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泌尿系结核的诊断与治疗进展

   

2008年2月18日,我国卫生部公布了2007年疾病预防控制工作要点,其中重点提到了艾滋病和结核病。艾滋病也常导致结核病的机会性感染。据估计,全世界约有1/3的艾滋病病人死于结核病,我国也有肺结核患者约450万,每年新发病例145万。可见,对结核病的防治不容忽视。而以肾结核为主的泌尿系结核大多数起源于肺结核,少数继发于骨、关节结核或消化道结核。对泌尿系结核的诊断与治疗也构成了对全身结核病治疗的一部分。

 

泌尿系结核包括发生于肾脏、输尿管、膀胱和尿道的结核,后三者起源于肾结核的继发病变,因此肾结核在泌尿系结核中处于中心的位置,是诊疗的重点。下面作者以肾结核为主就“泌尿系结核的诊断与治疗进展”进行了总结,有助于提高对泌尿系结核的认识水平。

 

泌尿系结核的流行病学

 

国内外泌尿系结核的发病率在近几十年间都发生了巨大的变化。国外以美国为例,结核发病率在1985年之前表现为逐年降低,其后由于艾滋病、移民以及忽视公共卫生等原因结核发病率又有所上升。在1992年之后结核发病率又逐年降低,当前是结核发病率最低点。在我国建国前后,结核病,包括泌尿系结核还是一种常见的传染性疾病,随着抗结核有效药物的发现,早期诊断技术的进步,有效疫苗的出现以及营养状况的改善,人类对结核的抵抗力逐渐增强。在以后的数十年间泌尿系结核发病例显著降低。以北京大学泌尿外科研究所50年住院病种构成分析为例,1951年至1960年间泌尿系结核病例居首位,占26.08%,其后逐年显著降低。在1991年至2000年间泌尿系结核仅占住院病例的2.64%。

 

泌尿系结核的临床表现

 

泌尿系结核好发于20~40岁青壮年,男性多于女性。近年女性患者及老年患者有增多趋势。小儿患者少见,大部分在10 岁以上。

 

肾结核病变在肾脏,表现在膀胱,早期一般无明显临床症状,只在尿液检查时发现异常。肾结核典型临床特征为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状,部分患者还伴有血尿。据统计以往具有尿频、尿急、尿痛典型膀胱刺激症状的肾结核患者约占77.6%。肾结核的肾区压痛等局部症状少见,只占约10%。全身症状也多不明显,只有肾脏积脓或者合并其它器官结核时才出现发热、消瘦、乏力、盗汗等全身症状。双侧肾结核或者一侧肾结核对侧肾积水时可以慢性肾功能不全症状首发。

 

输尿管结核表现为输尿管增粗、变硬,形成僵直的索条,肌肉收缩功能减退,严重时输尿管完全闭锁。尿道结核多发生于男性,主要病理改为尿道狭窄和溃疡形成,临床表现为排尿困难。

 

近些年来,由于喹诺酮类抗菌药物的应用等原因,不典型泌尿系结核所占比例有增加的趋势。不典型病例不存在上述三大症状或存在其中一种且极其轻微或以腰痛为首发症状,少数患者毫无自觉症状。但不典型病例不等于患者处于发病早期。有研究显示1999~2001年肾结核不典型病例高达69.9%。给泌尿系结核的早期诊断带来困难。

 

泌尿系结核的诊断

 

泌尿系结核的诊断主要靠详细的询问病史,全面的体格检查,并且根据尿常规、尿找抗酸杆菌等以及多种影像学方法综合应用。近些年免疫学及分子生物学方法诊断泌尿系结核也开始在临床应用。

 

尿常规检查红细胞、白细胞和PH值是泌尿系结核诊断和随访疗效时最常用的辅助检查。肾结核早期可无任何症状,只在尿检查时发现异常。有研究显示,肾结核患者镜下血尿发生率为50%,国内有研究结果发现,在349 例肾结核患者中,尿常规异常者占75.1%,脓尿占62.2%。

 

结核杆菌为严格需氧细菌,生长缓慢,倍增时间为15~20小时。尿找抗酸杆菌是诊断和治疗泌尿系结核的关键。连续3 次收集24h或清晨第一次尿沉渣直接涂片并作抗酸染色, 方法简便,是最可信赖的辅助检查。文献报告其敏感性为22%~81%。结核杆菌培养虽然可以进行细菌耐药性检测,但所需时间较长,限制了其临床应用。

 

近些年用于诊断泌尿系结核的新方法还包括应用放射免疫法或者酶联免疫法测定结核抗体,与病理诊断符合率为82%。分子生物学方法包括应用结核菌特异性探针的杂交技术以及多聚酶联反应(PCR),为泌尿系结核的特异诊断提供了新途径。其中尿PCR检测具有灵敏度高、反应快速的特点,作为结核杆菌检测方法已广泛应用于临床,其阳性率达50.0%~90.0%。但此方法操作要求严格,标本易污染,有一定比例的假阳性和假阴性反应。因此,这些检查结果还需要与临床表现、影像学检查等相结合,才能发挥其临床价值。

 

泌尿系结核的确定性诊断除了病原学检查外,还需辅助以影像学检查;在尿中发现结核菌以后还应该通过影像学方法进一步了解结核对泌尿系统的破坏程度、肾脏的功能以及膀胱的容量等。

 

B超检查诊断泌尿系结核的准确性受医生经验、病变程度等多种因素影响。因此B超对泌尿系结核的诊断符合率从24%~91%不等。肾结核病理改变的多样性导致超声表现的多样性,有学者将肾结核B超表现分为6 型,即囊肿型、积水型、积脓型、炎症萎缩型、钙化型和混合型。

 

平片对泌尿系结核的诊断意义在于发现肾实质钙化,其中“自截肾”表现为肾脏广泛钙化。静脉尿路造影(IVP)在肾盂肾盏破坏,梗阻积水变形时有较大价值,可显示上述病变,同时还能了解双肾功能。其中分离性、不均衡性肾积水是肾结核中晚期的典型IVP征象,可以区别于非结核性肾积水。分离性肾积水,表现为肾小盏、大盏重度积水, 而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张;不均匀性肾积水,即肾小盏、大盏积水程度在不同部位表现严重程度不一致。上述两种肾积水形态在肾结核中发生率较高,有一定的特征性。但肾结核中晚期肾实质破坏严重,常不显影, 大剂量静脉尿路造影可使部分肾功能差者显影。

 

对静脉尿路造影显影差的肾结核患者,如无膀胱挛缩表现,仍可以试行膀胱镜下逆行插管造影,还可以同时对膀胱病变进行观察和组织活检。以往逆行插管失败的患者还可以接受肾穿刺造影,但这两种造影检查方法都为侵袭性,有诱发感染的顾虑,同时高速螺旋CT的出现,使得CT泌尿系重建在很大程度上可以取代逆行插管造影和肾穿刺造影,因此侵袭性尿路造影的临床应用逐渐减少。

 

CT能清楚显示肾脏的横断解剖,对肾的钙化及肾内空洞检出率高。能较准确反映双肾功能,周围受累情况,是制定合理的手术方案的重要依据。诊断中晚期肾结核符合率最高可达100% 。CT特征性改变: 空洞表现为低密度区, 由于纤维化的存在,空洞呈向心性排列,故其断面呈囊状“ 花瓣”状排列,多发者围绕肾盂排列,增强扫描常可发现所谓“ 调色板”样较为特征性的改变。输尿管增粗壁厚,病变范围较广泛,也具有一定特异性。

 

对肾不显影的疑难病例可行核磁水成像(MRU)检查, 可以显示: 肾实质内肾乳头破坏, 脓腔形成, 肾盏扩张程度不均, 排列紊乱,输尿管僵直,边界不光滑或输尿管狭窄等结核特征性改变。该检查无创伤,无辐射,不需注射造影剂, 为泌尿系梗阻的定位诊断提供了一条新的途径。

 

泌尿系结核的治疗

 

药物治疗是泌尿系结核最基本的治疗方法。由于抗结核药物的进展, 改变了过去肾结核的外科治疗方案, 过去认为必须行手术的患者,有可能采用药物而治愈,必须行肾切除的患者,可能通过整形手术而保留患肾。国际防痨协会主张所有结核患者均应采用有效的短程化疗。肾脏血运丰富,尿中抗结核菌药物浓度高,短程化疗不仅杀菌效果良好,病变复发率亦低。国外研究利用利福平、异烟肼治疗6~8 个月的肾切除病理标本,发现结核菌已全部杀死,空洞愈合。短程化疗方案为异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三种杀菌药物组成,总疗程6 个月,吡嗪酰胺仅用于头2 个月。治疗后,若肾脏无钙化,随诊1 年。若有钙化,则需长期随诊至钙化停止。治疗期间应定期复查,如治疗6~9个月,仍不能转为正常,或肾脏严重破坏者,则应手术治疗。

 

在手术治疗中肾切除术适应症为1)广泛破坏功能丧失的肾结核;(2)肾结核伴有肾输尿管梗阻,继发感染;(3)肾结核合并大出血;(4)肾结核合并难于控制的高血压;(5)钙化的无功能肾结核;(6)双侧肾结核一侧广泛破坏,对侧病变较轻时,可将重病侧肾切除;(7)结核菌耐药,药物治疗效果不佳者。肾切除的目的是防治高血压,脓肿及瘘管的形成,改善生活质量,并可缩短化疗疗程。患侧输尿管末端残留过多, 可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源,即使再采用三联抗结核治疗也可能无法治愈。术中应尽可能切除患侧输尿管,防止输尿管残端综合征。肾脏部分切除术和肾病灶清除术临床应用较少。肾脏手术前应用药物治疗2~6 周。

 

整形手术主要用于结核致输尿管局部狭窄,肾脏病变较轻的患者, 常见部位为输尿管膀胱连接部,其次为肾盂输尿管连接部。常用手术方法为输尿管膀胱再植术、肾盂成型术,少数患者可以应用输尿管扩张术。

 

对于一侧肾结核对侧肾积水患者,如肾功能及一般情况较好,可在抗结核药物治疗下先做肾切除,待膀胱结核好转后再处理对侧肾积水。如发生膀胱挛缩,在上尿路病变不重情况下可行膀胱扩大术;但如果肾、输尿管积水严重,已经有尿失禁及膀胱颈、尿道狭窄者应行尿流改道治疗。

 

总结

 

肾结核早期诊断困难, 由于不典型病例的增加, 只有通过临床表现与实验室检查,影像学检查相结合,综合分析,才能做出正确诊断。早期诊断后进行正规的抗结核治疗是治愈泌尿系结核,避免手术治疗的关键。

 
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